Precisou de Internação Psiquiátrica Urgente e o Plano Negou Cobertura Total? A MS2 ADVOGADOS Explica seus Direitos!

Em momentos de crise de saúde mental, a agilidade no atendimento é crucial. Mas o que acontece quando o plano de saúde se recusa a cobrir integralmente uma internação em clínica psiquiátrica não credenciada? Uma decisão recente da Justiça de Recife/PE trouxe à tona essa questão.

Entenda o Caso:

Recentemente, um beneficiário de plano de saúde, diagnosticado com transtorno afetivo bipolar com sintomas psicóticos, precisou ser internado com urgência em uma clínica psiquiátrica que não fazia parte da rede credenciada do seu plano.

Ao solicitar o custeio do tratamento, a operadora do plano permaneceu em silêncio, sem negar ou autorizar o procedimento. Diante da urgência, o paciente recorreu à Justiça para garantir o custeio integral da internação e solicitar indenização por danos morais. A operadora de saúde, argumentou que o contrato do beneficiário era antigo e não previa cobertura para o tratamento em questão. Além disso, comprovou a existência de clínicas credenciadas aptas a atender o paciente, reforçando que o reembolso, nesse caso, deveria seguir os limites estabelecidos no contrato.

Decisão Judicial e Seus Impactos:

O juiz responsável pelo caso reconheceu a existência de clínicas credenciadas que poderiam ter atendido o paciente, determinando que o reembolso das despesas pela operadora de saúde deveria ocorrer nos limites do contrato.

A decisão ressaltou que a responsabilidade pelo custeio integral da internação só existiria caso não houvesse rede credenciada habilitada para o tratamento necessário.

Além disso, o magistrado negou a ocorrência de falha na prestação de serviço pela seguradora, afastando a possibilidade de indenização por danos morais.

A ausência de uma negativa expressa e a comprovação da existência de rede credenciada foram fatores determinantes para essa decisão.

O Que Isso Significa Para Você?

Essa decisão reforça a importância de conhecer seus direitos e as condições do seu plano de saúde. Em casos de internação psiquiátrica, é fundamental:

• Verificar a existência de clínicas credenciadas: Antes de optar por uma clínica não credenciada, confirme se existem opções na rede do seu plano.

• Solicitar autorização formal: Caso precise ser internado em uma clínica fora da rede, solicite uma autorização formal ao plano de saúde, documentando o pedido.

• Estar ciente dos limites de reembolso: Se optar por uma clínica não credenciada, informe-se sobre os limites de reembolso estabelecidos no seu contrato.

Como a MS2 Advogados Pode Ajudar?

A MS2 possui vasta experiência em direito da saúde e está preparada para orientá-lo em casos de negativas de cobertura, reajustes abusivos e outras questões relacionadas a planos de saúde.

Se você tem dúvidas sobre a cobertura do seu plano de saúde para internações psiquiátricas ou outras situações, entre em contato conosco. Nossa equipe está pronta para analisar o seu caso e oferecer a melhor solução jurídica.

Um artigo escrito por Pamela Misawa Washington, advogada especialista em Direito da Saúde

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